苏州市医保局权威解答！事关生育保险

近日，苏州市医保局发布了超全的生育保险待遇标准及热点问答，生育保险怎么用？能报销哪些项目？有什么领取条件？我们一起来了解下吧。

一、女职工篇

（一）女职工生育保险

有哪些待遇？

产前检查费用：

在社区卫生健康部门登记生育服务信息，并在定点医疗机构建卡后符合规定的费用，在3000元限额内，由职工医保统筹基金全额结付。

温馨提示： 建档后，应及时核对产检费用生育统筹报销情况，如有问题建议就近咨询就诊医院。

生育医疗费：

女职工在妊娠和分娩住院期间，因住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用，由职工医保统筹基金全额结付。

注意： 任何生育待遇的享受，前提都是在社区做好生育登记。

生育津贴：

以职工产假或者计划生育休假天数计发，计发基数为职工所在用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算。计发天数为：顺产的，158天；难产、剖宫产的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

一次性营养补助：

2024年7月1日及以后生育的女职工，计发标准为2775元。

（二）女职工生育保险

待遇享受对象

按照规定参加职工医疗保险、生育保险，实施产前检查或生育时具备职工医疗保险待遇享受资格；

生育时用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月（生育津贴发放条件）。

（三）职场妈妈的生育保险

怎么报、找谁领？

产前检查费用：

在社区进行生育登记，医院建档后直接刷医保电子凭证（社会保障卡）享受。

生育医疗费：

出院时刷医保电子凭证（社会保障卡）享受。

生育津贴：

职工按照规定享受产（休）假期间，用人单位应正常发放产假工资，女职工产假期满的次月，医保经办机构按规定将生育津贴拨付给用人单位。

注意：

①无需申请，自动拨付。职工可于产假期满的次月，通过“苏州医保”公众号-掌上大厅-其他查询-生育待遇查询查看具体情况。

②生育津贴≠产假工资。生育津贴是发放给参保单位的工资性补偿，对职工而言，生育津贴与产假工资两者就高享受，但不重复享受。当生育津贴高于职工产假或休假前工资标准时，用人单位应当将差额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

③女职工产假期间，用人单位应为其按时足额缴纳生育保险费，欠缴或断缴的，相应天数从生育津贴计发天数中扣除。

一次性营养补助：

无需申请。在职职工生育津贴拨付之月由医保经办机构将一次性营养补助拨付至本人社会保障卡加载的银行账户。

领取失业保险金人员于医保经办机构与定点医疗机构结付其生育的医疗费用之次月支付。

二、男职工篇

（一）护理假生育津贴

享受条件：

男职工配偶生育符合国家生育政策；同时，配偶生育时，男职工用人单位已为其按时足额连续缴纳生育保险费满10个月。

计发标准：

计发基数*15天（计发基数：职工所在单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算）。生育津贴是男职工享受护理假期间获得的工资性补偿，与护理假期间工资不重复享受。护理假期间享受的生育津贴低于其休假前工资标准的，由用人单位补足；高于其休假前工资标准的，用人单位不得截留。男职工享受护理假期间，用人单位应为其按时足额缴纳生育保险费，欠缴或断缴的，相应天数从护理假生育津贴计发天数中扣除。

享受流程：

男职工及其配偶同为我市生育保险待遇享受对象的，无需申请，其护理津贴由医保经办机构与定点医疗机构结付生育医疗费用且男职工护理假期满的次月拨付至用人单位；男职工配偶非我市生育保险待遇享受对象的，须由男职工用人单位持男职工及其配偶的结婚证和居民身份证、配偶住院分娩的出院记录、医疗费用收费票据及明细清单以及男职工社会保障卡、能证明符合护理假享受条件的相关生育证明等材料，到医保经办机构办理申报手续，生育津贴于办妥申报手续及护理假期满的次月拨付至用人单位。

（二）男职工未就业配偶一次性生育补贴

享受条件：

符合国家生育政策；配偶生育（或因生育引起的流产、引产）时，男职工所在用人单位按规定参加职工医疗保险、生育保险，并具备职工医疗保险待遇享受资格；配偶未就业未参保（未参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险）。

计发标准：

妊娠3个月内流产的，445元；妊娠3-7个月流产、引产的，1100元；顺产的，4050元；难产的，4250元；剖宫产或生育多胞胎的，4800元。

三、热门问答

（一）居民医保享受生育保险待遇吗？

女参保人员可以享受产前检查费用和生育医疗费待遇。产前检查费用：符合规定的费用，在1500元限额内，由居民医疗保险基金全额结付；生育医疗费：在妊娠和分娩住院期间，因住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，所发生的符合生育保险规定的医疗费用，按照职工生育的医疗费用三级医疗机构定额结算标准的50%结付。

（二）灵活就业人员，享受生育保险待遇吗？

参加职工医疗保险且具备职工医疗保险待遇享受资格的灵活就业女参保人员，只享受产前检查费用、生育的医疗费用待遇，不享受生育津贴、一次性营养补助待遇。

（三）异地生育人员

相关费用如何报销？

女参保人员在外地进行产前检查、生育分娩或因紧急情况在本地非生育保险定点医疗机构生育分娩发生的医疗费用，由本人现金结付后，持本人居民身份证、社会保障卡、医疗费用收费票据和明细清单、门（急）诊病历、出院记录等，到医保经办机构办理相关费用报销及待遇审核手续。其中生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的，按定额标准结付，低于定额标准的，按实结付。此项业务提供“掌上办”在线申请功能：参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅-在线办事-生育报销”栏目进行申请。

（四）单身妈妈

可以享受生育保险待遇吗？

不符合政策规定生育的情形，也可以享受生育保险待遇。根据省政府关于生育产假有关规定，不符合政策规定生育的不享受我省延长产假60天待遇，因此生育津贴计发标准为：顺产的，98天；难产、剖宫产的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，再增加15天。生育津贴和一次性营养补助等相关待遇无需额外申领，医保部门会在规定的发放时间进行发放。需要提醒的是，生育后需至医保部门进行生育登记，追溯报销产前检查和生育医疗费待遇。