有“特别约定”条款 保险公司就能拒赔吗？

本报讯（记者 王小兵 张伊扬 赵小宇）投保人购买保险，但意外发生后仅能获赔部分金额，原因是在保险合同中有“特别约定”条款，在此情况下，法院如何认定？近日，太仓法院就审结了这样一起意外伤害保险合同纠纷案件。

2021年8月9日，某村委会向保险公司投保某民房建筑工程意外伤害保险，保险期间自2021年8月10日至2023年8月9日止，累计赔偿限额75万元。2021年9月26日，工人孙某在施工过程中自脚手架跌落受伤，因治疗累计产生医疗费5万元。2023年3月27日，经鉴定孙某构成9级伤残。后孙某向保险公司请求赔付医疗费和保险金遭拒，便诉至法院主张保险公司赔偿伤残金15万元、医疗费5万元，合计20万元。

庭审中保险公司辩称，根据保险合同的约定，保险赔偿范围为1-7级伤残，孙某所受伤害构成人身保险伤残标准9级，不属于赔偿范围，并向法院提供了《投保单》一份，某村委会作为投保人声明：本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明已完全理解，并同意投保。对此，原告孙某补充了某村委会的情况说明一份，说明2023年10月11日，村委会应保险公司工作人员的要求在投保单上补盖印章，系在事故后补签。

法院经审理后认为，案涉保险合同约定了在保险期间内，被保险人在施工现场发生伤残，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以每人意外伤害保险金额给付伤残保险金。之后，在某村委会和保险公司签署的《电子保单》中以“特别约定”的方式，限缩保险人责任范围至1-7级伤残，并将对应给付比例限缩至100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，属于限缩保险人义务的行为。保险公司虽提供了投保单用于佐证“特别约定”已征得投保人同意，但根据孙某提供的《情况说明》可以看出，投保单系在本案事故发生后补签，故在保险公司未能举证证明“特别约定”已征得投保人同意的情况下，对投保人不发生法律约束力。故法院最终判决保险公司应当按照保险条款的约定向孙某支付意外伤害残疾赔偿金15万元，对于孙某主张的意外伤害医疗赔偿金5万元，因保险公司不持异议，法院对此予以支持。

法官说法：根据《保险法》第十七条等规定，保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。因此，法官在此提醒，投保人在签订保险合同时应仔细核对保险合同及“特别约定”的条款，如保险公司要变更相应条款内容应及时征得投保人同意，避免产生法律纠纷。