江苏：筑牢监管防线，看住医保“救命钱”

□ 记者 顾 敏

“以前很多人来这家药店用医保卡刷米面油，后来这家药店就被查了……”江阴市纪委监委工作人员最近在澄江街道走访时，居民蒋老伯指着被查处的药店说道。去年，江阴市纪委监委在全市深入开展打击欺诈骗保专项督查时，澄江街道某药店涉嫌套取医保基金问题线索进入工作人员视野。经查，两年间，多名党员干部、公职人员使用医保卡在该店违规刷取药物，套取门诊慢性病补贴，并以此兑换成店内高价日用品、保健品，从中非法获利。最终，药店经营者因涉嫌欺诈骗保受到法律严惩，涉案党员干部、公职人员均被严肃处理。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，必须用在刀刃上，花在明白处。省纪委监委督促监管部门以打击假病人、假病情、假票据等“三假”为重点，严肃查处通过虚构医疗服务、诱导过度医疗等手段骗取医保基金问题，追回29.47亿元。

坚持联动起底督办问题线索，省纪委监委机关牵头，压紧压实主体责任和监督责任，一方面驻省卫健委纪检监察组督促省卫健委落实行业主管部门责任，推动省医保局常态化专项执法检查，并建立问题线索相互移送机制，及时移送2019年以来全省行政处罚、暂停或解除医保协议等处罚件，另一方面各设区市同步起底筛查信访反映、医保部门移送等问题线索。

坚持“大数据”与“铁脚板”相结合，全省各级纪检监察机关通过线上分析比对数据、线下“室组地”联动调查核实，精准有效发现问题线索，以点带面推动专项整治取得更大成效。

苏州市纪委监委运用“互联网+”的监督模式，通过对医保基金的数据筛选、定量分析、比对清洗等构建“医保基金监督模型”，快速地从基础数据中排查出异常信息。比如，在病种数量异常规则方面，导入体检报告信息，从体检内容、过往病史等多个维度对参保人员精准“画像”，研判其医保支出合理性。在医疗机构行为异常规则方面，调取医保部门行政执法、行政处罚数据，结合群众反映较多的牙科治疗费用居高不下等问题，将牙科诊所作为核查重点，严查违规替换医保结算项目等行为。今年7月，常熟市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组与市医保局对全市61家口腔类定点机构开展专项稽查，针对口腔类定点机构存在的打包收费、串换项目收费、超标准收费等违规行为，共发出检查情况通知单59份，累计追回违规费用407万余元。

结合日常监督、信访举报、12345热线投诉、网络舆情等各方面情况，镇江市纪委监委梳理出虚假开方用药、违规办理住院手续、虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金的7类主要情形，找准医保基金“出血点”。同时，联合市医保局线上比对诊疗记录和费用明细，线下检查全市872家定点医药机构，对近年来行政处罚、暂停或解除医保协议等情况“回头看”，逐一梳理研判疑似欺诈骗保问题线索，挂牌督办22条，查处案件31起，党纪政务处分29人，通报曝光典型案例14起16人，推动追回医保基金5984万元。

在严肃查处党员干部、公职人员参与欺诈骗保案件的同时，全省纪检监察机关立足监督的再监督，紧盯责任落实，通过强化监督检查、制发监察建议等方式，推动相关单位补齐制度短板、堵塞监管漏洞。

围绕以往查处的典型违纪违法案例以及操作不规范等问题，连云港市纪委监委派驻第七纪检监察组督促指导市医保局编印《定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单》口袋书，逐一发放各定点医疗机构并开展宣讲。同时，在全市范围内开展医保基金监管集中宣传月活动，通过组织普法宣讲、制作专题动漫视频、编印动漫宣传手册、曝光典型案例等多种方式，提升医药机构守法意识和社会公众参与意识。

常州市武进区纪委监委督促推动区医保分局出台常州市医疗保障管理服务中心武进分中心内部控制实施暂行办法，完善医保基金监管执法程序、执法文书等规范标准，健全廉政风险防控机制，不断提高医保基金监管的有效性和规范性。